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发文机关: 市人力资源和社会保障局 发文日期: 2018-07-05 10:35
名称: 对如何强化定点医疗机构监管的建议
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对如何强化定点医疗机构监管的建议
2018-07-05 10:35           来源: 陈志刚 【字体:   打印

随着医保制度的改革,医疗事业也发生了翻天覆地的变化,对定点医疗机构的监管在基本医疗保险制度运行过程中的重要性越来越明显,对确保基本医疗保险制度的运行具有极其重要的作用。如何强化对定点医疗机构的监督管理,有效控制医疗费用,确保基本医疗保险平稳、安全运行,笔者提出如下建议:

一、当前基本医疗定点机构的监督管理主要存在的问题

1、定点医疗机构医疗服务行为欠规范

受经济利益的驱动,鼓励或默许医疗费用收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩,导致在诊疗过程中违规操作。就目前的医疗制度来看,在医疗消费中占据主导的还是医疗服务的提供者,参保人员处于被动的地位,这在一定程度上增加了不合理收费的可能性。

2、参保人员存在不合理的医疗需求

医疗保险参保者为全体公民,有国家公务人员、城镇职工和农民。医保对象的广泛性,导致素质不一,相当一部分人对医学知识不了解,容易造成盲目医疗消费等不合理需求,此外参保人员存在医疗消费不规范,有超前消费行为。

3、医保工作人员素质与监管要求不适应

由于主、客观因素,我国的基本医疗保险制度仍处在初级阶段,制度不完善,仍在摸索中前行。医保工作人中的素质有很大的提升空间,医疗监管工作要求工作人员具备较高的素质和业务经办能力,才能做好医疗保险监管工作。

4、医保经办机构监管能力不足

随着我国医疗保险制度改革日益深化,医保覆盖面逐步扩大 ,参保人数增多,医保基金征缴和支付日益增长。医保经办机构和监管机构工作日益繁重复杂,其经办和监管能力不足日趋明显。

二、对定点医疗机构监管的建议

一是进一步健全和完善监管体系。针对基本医疗保险定点医疗机构存在的不规范的服务行为,要从实际出发,进一步完善现有的监督管理体系,使其更好地指导定点医疗机构的开展。一方面要引入竞争机制,将布局合理,符合条件的各种类型的医疗服务机构纳入定点范围,为参保人员提供更多的自主选择的机会。另一方面对定点医疗机构日常管理进行监督,加大对定点医疗机构的考核体系,加强计算机信息管理,对定点医疗机构实行动态全过程监控。

二是加大对参保人员的政策宣传力度,严厉打击参保人员恶意骗取医保基金的行为。不合理的医疗需求是医疗机构监管的难点,首先要加大医保政策宣传力度,让参保人员了解医保政策和就医的各项规定,做到家喻户晓、人人皆知,同时对恶意套取医保基金的行为,追缴被骗取的基金,还要对当事人和相关责任人严肃处罚,严厉打击。对触犯法律的,移送司法机关依法处理。

三是切实提升医保工作队伍素质水平,增强业务经办能力。医保干部队伍的素质和水平,直接影响到经办工作的开展和监管工作的质量,因此必须要建立一支适应当前和今后工作发展需要的高素质的人才队伍。既要加强对干部队伍的培训和教育,又要建立起相适应的考核奖惩制度,由此来调动工作人中的积极性,提升监管工作水平和质量,增强医保经办能力。要建立医保经办机构与定点医疗机构、参保人员三方的协调联系制度和信息反馈制度,建立完善监督管理运行机制,真正实现“协商共管,互动双赢”,使医疗服务行为、就医购药行为、经办管理行为、医疗保险监管行为更加规范有序开展,促使医疗保险监管步入良性循环的轨道。

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