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发文机关: 市人力资源和社会保障局 发文日期: 2018-03-01 10:01
名称: 关于印发《永州市医疗保险协议医疗机构

关于印发《永州市医疗保险协议医疗机构目标考核办法(试行)》的通知
文号 :    
关于印发《永州市医疗保险协议医疗机构

关于印发《永州市医疗保险协议医疗机构目标考核办法(试行)》的通知
2018-03-01 10:01           来源: 【字体:   打印

永人社函〔201768

 

关于印发《永州市医疗保险协议医疗机构

目标考核办法(试行)》的通知

 

各县区(管理区、经开区)人力资源和社会保障局:

现将《永州市医疗保险协议医疗机构目标考核办法(试行)》印发给你们,请认真遵照执行

 

 


                   永州市人力资源和社会保障局

                        20171229

 

 

 

 

 

 

 

 

永州市医疗保险协议医疗机构目标考核办法

(试  行)

 

为建立完善医疗保险服务质量评价与控制体系,确保医疗保险付费总额控制方案顺利实施,督促协议医疗机构严格执行医疗保险相关政策规定,提高医疗服务质量,保障参保人员合法权益,促进医疗保险事业健康持续发展,制定本考核办法。

一、考核内容

考核内容及评分标准按《永州市医疗保险协议医疗机构目标管理考核表》(附件)实施,结合日常监管的内容为考核依据,进行量化考核,分项打分。

二、考核对象及时间

考核对象:全市医疗保险协议医疗机构。

考核时间:原则上安排在每年12月。

三、考核方式

市、县区人社部门分别组织所属医保经办机构和监管机构,对同级医保协议医疗机构进行考核,考核采取日常监管考核、医保系统动态信息数据核查、年度考核等方式进行。

四、考核结果及应用

(一)考核结果评定

根据年度考核得分情况,对全市协议医疗机构医疗保险服务目标考核结果分为四个等次:≥90分的为优秀;<90分且≥80分的为良好;<80分且≥60分的为合格;<60分的为不合格。

(二)考核结果应用

年度考核总得分与当年度预留金返还、次年总额(或定额)标准等挂钩。

1.考核结果为优秀(≥90分)的,全额返还当年度预留金,根据基金收支平衡情况,酌情增加下年度人次费用标准。

2.考核结果为优秀以下(<90分),合格以上(≥60分)的,较基准分数线90分每下降1分,扣减当年年度预留金的1%计算公式:(90-考核得分)×当年年度预留金×1%

3.考核结果为良好以下的(<80分),合格以上(≥60分)的,核减下年度次均费用标准,计算公式:下年度次均费用标准=考核得分/80分×当年度次均费用标准。

4.考核结果为不合格(<60分)的,除扣减当年度全额预留金,拒付违规费用,并暂停医保结算,或终止服务协议。

本办法从201811日执行,试行一年。


附件:

永州市医疗保险协议医疗机构目标管理考核表

一、现场考核及医保基础管理(总分:40分)

考核

项目

考核内容

分值

评分细则

扣分

扣分原因

考核评分结果

组织

管理

5分)

1)成立医院医保工作领导机构(小组),设置医保科(办),配备专职管理及工作人员,明确工作职责。

2

查看医院成立医保领导机构文件(正式文件)及相关工作(会议)记录,医院人事管理部门关于医保科的岗位设置及岗位职责,每缺一项扣0.5分。

 

 

 

2)安排相应工作场所、办公设备设施。

1

现场查看医保科(办)办公场所及条件。无相关工作场所、办公设备设施各扣0.5分。

 

 

 

3)按医保信息系统对不同医院的要求,完整配备计算机、网络设备,按要求完成接口改造。确保录入信息和住院信息的准确性和完整性。

2

未按期完成接口改造或设备兼作他用的不计分,配备不完整、功能不完善、上传信息不准确的每项扣0.5分,扣完2分为止。

 

 

 

制度

建设

5分)

4)制订参保患者出入院、结算流程管理等相关制度,包括入院登记、身份核实、就诊和结算等流程管理制度。

2

查看医院制定的医保相关制度,无制度不计分。随机抽查2个临床科室查看有无相关制度文件或医院内部办公信息系统上传电子文档,每个相关科室无管理制度的各扣1分。

 

 

 

5)制定医保医疗质量与费用控制制度,包括相关费用指标绩效考核、自费项目签字告知、药品使用、高值材料使用等管理。

3

查看医保医疗质量与费用控制制度,无制度不计分,每少一项扣1分,扣完3分为止。

 

 

 

宣传

培训

5分)

6)医院大门显要处悬挂医保协议医疗机构标牌,院内结算处显要位置向病人公布医保病人入院、出院、转院、特殊病种、意外伤害等业务的审批办理手续、医保政策、就医流程图以及咨询投诉电话。

2

现场查看无医保协议医疗机构标牌,扣0.5分。无医保宣传栏(屏),扣0.5分。未公布医保病人入院、出院、转院、特殊病种、意外伤害等业务的审批办理手续和就医流程图,扣0.5分。未公布咨询投拆电话的,扣0.5分。

 

 

 

7)建立培训制度,定期组织人员学习医保政策和相关管理制度。

3

查看医院相关培训资料与记录,无培训制度扣2分,无培训人员签到记录、培训资料各扣0.5分。

 

 

 

院内

监管

25分)

8)及时完成对参保患者的身份核实和入院信息登记。

5

现场了解参保患者住院登记流程,抽查临床科室参保患者身份确认落实情况,入院手续不完备的不计分。因工作人员原因,导致参保患者未在入院后3个工作日内进行医保登记的每例扣1分。扣完5分为止。

 

 

 

9)建立医院内部医保工作查房制度,开展每月定期查房,做到有检查、有记录、有处理结果。

10

查看制度文件和查房记录登记。无制度文件(正式文件)扣4分,无检查的扣2分,无记录的扣2分,无处理结果的扣2分。

 

 

 

10)严格掌握入院和出院指征,不得故意制造参保病人与医保经办机构之间的矛盾。

5

将不符合住院标准的参保人员收住院的每例扣1分,无故延长或缩短住院时间的每例扣1分,故意制造矛盾的每例扣2分,扣完5分为止。

 

 

 

11)严格执行信访接待相关制度,妥善处理举报投诉。

5

查看举报投拆制度和记录及处理结果。无制度文件的扣2分。未做登记的每例扣1分,无处理结果的每例扣1分,扣完5分为止。

 

 

 

二、日常监管考核(总分:40分)

考核

项目

考核内容

分值

评分细则

扣分

扣分原因

考核评分结果

日常监督管理(35分)

12)做到“四个合理”,即合理收费、合理检查、合理用药、合理治疗。

10

①无医嘱收费、多计费、分解收费、重复收费、自立项目收费的,每例扣0.5分。②违规开具套餐式检查或检验,无指征开展大型设备检查项目,违规将大型设备检查作为常规检查或重复使用大型设备检查的,每例扣0.5分。③滥用高价药品、目录外药品,超剂量过度使用辅助药品,无指征或不合理联合用药,违规或滥用抗生素、出院违规带药的每例扣0.5分。④违规使用高值医用耗材,滥用治疗技术手段,存在过度治疗的,每例扣0.5分。扣完10分为止。

 

 

 

13)做到“五吻合”,即费用清单、住院医嘱、治疗单、检查单和病程记录相吻合。

5

抽查病历资料,发现不吻合的每例扣1分,扣完5分为止。

 

 

 

14)不得诱导参保患者住院期间到门诊做检查、购药和耗材。

5

现场检查或信访举报,查实一例扣1分,扣完5分为止。

 

 

 

15)将符合单病种临床路径的参保患者纳入单病种管理。

5

抽查病历,未将符合单病种患者纳入单病种管理的发现一例扣1分,扣完5分为止。

 

 

 

16)日常监管中发现问题情况及整改情况

10

积极配合日常审核和监管工作,按时上报资料,不及时、不配合的每次扣1分;查阅审核和监管记录,在规定整改时间后仍然存在同一问题的每项扣1分;在日常监管中,发现参保患者不在床治疗的、重复住院或分解住院的每例扣1分,扣完10分为止。

 

 

 

患者满意度

5分)

17)住院参保患者满意度调查。

5

随机选择15名参保住院患者进行满意度调查,以满意率85%为标准,满意率每下降1%1分,扣完5分为止。

 

 

 

 

 

三、协议指标考核(总分:20分)

考核

项目

考核内容

分值

评分细则

扣分

扣分原因

考核评分结果

协议指标考核(20分)

18)次均住院费用年度增长率(%

10

次均住院费用年度增长率每高于协议比例一个百分点,扣0.5分,扣完10分为止。

 

 

 

19)参保人员住院自负率≤15%

2

每高于一个百分点,扣0.5分,扣完2分为止。

 

 

 

20)县级及以上公立医院药占比(中药饮片除外)<30%

3

每高于一个百分点,扣0.5分,扣完3分为止。

 

 

 

21)大型设备检查阳性率≥75%

3

每低于一个百分点,扣0.5分,扣完3分为止。

 

 

 

22)医用耗材费用占住院费用(不含药品费用)比例<20%

2

每高于一个百分点,扣0.5分,扣完2分为止。

 

 

 

单项否决项目

23)存在严重违反国家和省、市医保基金管理有关政策,恶意套取基金行为;存在不执行医疗医保有关管理制度造成基金重大损失,或造成重大社会不良影响。

 

经核实,发现协议医疗机构有以下行为,并造成重大社会不良影响或造成基金重大损失的,实行年度考核单项否决,直接评定为“不合格”。①单独或与患者串通更换项目名称,将不属于医保报销范围的药品、诊疗项目改为可报范围内的。②单独或与患者串通冒名顶替造假,骗取医保基金的。③伪造医疗文书、证明材料、虚增住院人次、虚开住院费用发票等骗取医保基金的。④拒不接受日常检查、年度考核工作。⑤其他严重违反医保政策规定行为。

 

 

 

说明

1、日常监管考核指标中(15)项,未开展单病种管理的医疗机构,将项目 5分调至(16)项目中考核。

2、协议考核指标中(20-22)项,基层医疗机构、专科医院、部分民营医院等无法计分的可将项目分值调至(18)项目中考核。

 

 

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