您现在所在的位置 : 首页 > 法规公文 > 社会保险 > 医疗、生育保险
索引号: 431100011/2018-22260 分类:  
发文机关: 市人力资源和社会保障局 发文日期: 2018-03-01 09:58
名称: 关于贯彻落实《关于推进城乡居民医疗保险

关于贯彻落实《关于推进城乡居民医疗保险支付方式改革的实施意见(试行)》的指导意见
文号 :    
关于贯彻落实《关于推进城乡居民医疗保险

关于贯彻落实《关于推进城乡居民医疗保险支付方式改革的实施意见(试行)》的指导意见
2018-03-01 09:58           来源: 【字体:   打印

 

 

 

 

 

永人社发〔201767

 

关于贯彻落实《关于推进城乡居民医疗保险

支付方式改革的实施意见(试行)》的指导意见

 

各县区(管理区、经开区)人力资源和社会保障局:

根据《永州市人民政府关于推进城乡居民医疗保险支付方式改革的实施意见(试行)》(永政办发〔201735号)精神,现就推进我市城乡居民医疗保险支付方式改革,充分发挥医保在医改中的基础性作用,提出以下指导意见:

一、具体内容

(一) 建立谈判协商机制

各县区(管理区)医保经办机构应与本地协议医疗机构建立谈判协商机制,原则上通过谈判协商的方式,就协议医疗机构总额预算指标、按病种支付情况、诊疗项目等进行谈判,形成医保经办机构与协议医疗机构双方接受的合理方案。

(二) 家庭医生签约服务

1、各县区(管理区)应建立完善家庭医生签约服务制度,按每年度家庭医生签约服务居民人数,从医保基金中提取“10/人”用于家庭医生签约服务补助。

2、各县区(管理区)医保经办机构应根据签约医疗机构年度签约服务实际享受人数和卫计部门对签约医疗机构签约服务年度考核情况,向签约医疗机构支付家庭医生签约服务补助。考核不合格与未开展签约服务的医疗机构不享受家庭医生签约服务补助。

(三) 总额控费基金管理

1、各县区(管理区)医保经办机构应以年度基金收支预算为基础,在扣除门诊特殊病种、居民医保门诊统筹、居民医保门诊家庭账户、大病保险、意外伤害保险、风险调剂金、预留金、家庭签约服务补助等费用后,按照乡镇级协议医疗机构占20%以内、县级协议医疗机构(含一、二级私营医院)占45%、市级协议医疗机构35%的比例,于每年12月上旬确定下一年度协议医疗机构年度总额控费指标,报同级人社部门审核,并报同级医改办和上级人社部门备案。

2、各县区(管理区)医保经办机构应于每年12月底前,根据协议医疗机构上年度规范医疗费用、同级同类协议医疗机构医疗费用水平、物价增长和医疗机构发展(按国家要求医疗费用增长控制在10%以内)等因素,将总额控费指标分解到各协议医疗机构。

3、医保基金总额控费实行“总额控制、按月结算、指标考核、年终清算”的结算办法。各县区医保经办机构要按照定额标准每年初预付1个月医保费用给协议医疗机构。

4、按照“结余留用、合理超支分担”的原则,协议医疗机构实际发生医疗费用超出总额时,超出部分由医疗机构承担;对于因政策因素导致的合理超支,结合医保基金收支情况,在协商谈判的基础上,由医疗机构和医保基金分担,医疗机构负担比例不得低于70%;实际发生费用低于总额的,结余部分经医改领导小组组织相关部门认定后由医疗机构留用。

5、开展总额控制时,要保障参保人员合规权益,医保经办机构和医疗机构要按照我市城乡居民医保有关政策确定参保人员住院期间医疗费用自负比例,严禁引导参保人员就诊时自费购买药品、耗材等行为,鼓励医疗机构积极推广使用国家基本药物

6、各县区(管理区)应于每年11月编制完成下一年度基金支出预算,报同级人社部门、同级财政部门审核后实施。基本医疗保险基金支出原则上不高于收入增幅。

7充分发挥医保门诊统筹基金的作用,严把住院指征,努力降低参保人员住院率。

(四) 医保支付方式改革

1、在总额控费、收支预算的基础上,实行门诊按人头付费,住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合,适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式,探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。逐步减少按项目付费,将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。全市二级以上公立医疗机构都要选取一定数量的病种实行按病种收费,有条件的乡镇卫生院、民营医院也可选择实行按病种收费,并推进临床路径管理。

2、首批病种在省卫计委确定的病种基础上调整,凡是纳入按病种收费的病种全部纳入医保按病种付费。全市按病种付费的病种和临床路径管理病例数占比均要达到国家、省要求的数量和比例。

3、完善差别化支付政策,协议医疗机构级别越低医保基金起付标准越低、报销比例越高,并拉开比例差距。鼓励常见病、慢性病患者到基层协议医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)首诊,对在基层协议医疗机构住院的参保人员,取消住院起付费,每次住院交100元作自付医疗费,住院费用按以下方式结算

1每次住院实行800元包干支付,由参保人员自付100元,医保基金支付700元。住院医疗费用不足800元的,按实支付,参保人员自付未超过100元的,结余部分返还参保人员,参保人员自付超过100元的,超过部分由基层协议医疗机构承担;住院医疗费用超过800元的,超过部分由基层协议医疗机构承担。

2)中心卫生院可适当上调住院包干费用,但参保人员自付费用不得高于住院包干费用的15%

(五)合理引导分级诊疗

1、参保人员原则上在市内逐级转诊,对自行转市外治疗的,降低住院报销比例15%

2、参保人员在参保地县级及以下医疗机构首诊,对符合规定的转诊住院患者医联体内实行一站式结算,不重复计算住院起付线。(转上级医院实际住院起付线=上级医疗机构住院起付线-转出医疗机构住院起付线。)

3、简化转院审批手续,参保人员因病情确需转诊县级以上医院治疗的,由就诊医疗机构审批,并到参保地医保经办机构办理异地就医结算手续。

4、各地参保人员住院率原则上控制在20%以内,县级转上级医院转院率原则上控制在10%以内。

(六)加强目标管理考核

各级医保经办机构要根据职责加大对协议医疗机构服务行为和费用控制的监管,将参保人员住院率、患者个人自付比例、转诊转院率等纳入重点监督管理范围,加大对实施总额控费后可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为的处罚力度,制定完善协议医疗机构目标管理考核办法。

  二、工作要求

  1、各县区人力资源和社会保障部门要根据本指导意见和本地实际情况,于12月底前出台具体的城乡居民医保总额预付实施办法,并报市人社部门备案。

  2、各级医保经办机构要按总额预付的要求,改进结算办法,并于12月底前出台协议医疗机构目标管理考核办法,并报市医疗保险经办机构备案。

  3、市医疗保险经办机构要根据本指导意见和各县区(管理区)出台的城乡居民医保总额预付实施办法,做好相应的系统升级改造工作。

  4、各县区(管理区)要加强与财政、卫计、发改等部门的沟通协调,及时研究解决支付方式改革中的重大问题,妥善处理改革中遇到的困难和矛盾,统一宣传口径,做好政策宣传和解读工作。

  5、本指导意见从201811日起实行,试行一年,有效期至20181231日。

 

 


                      永州市人力资源和社会保障局

                           20171222

 

 

 

扫一扫在手机打开当前页
回到 顶部

主办单位:永州市人力资源和社会保障局 地址:湖南省永州市湘江东路166号 湘公网安备 43110302000125号

永州市人力资源和社会保障局版权所有 政府网站标识码:4311000017  湘ICP备05009375号   

E-mail:yzrs_www@163.com 电话:0746-8321805 技术支持:开普云 网站地图